Ihr gutes Recht aus einer Hand

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Unfallfragebogen

Jeder geschädigte Unfallbeteiligte hat das Recht, sich zur Schadensregulierung eines Anwaltes seines Vertrauens zu bedienen, er erhält auch die Kosten der Anwaltsbeauftragung europaweit mit wenigen Ausnahmen (z. B. Frankreich) als Schadensposition von der eintrittspflichtigen Haftpflichtversicherung des Unfallgegners, der den Unfall verschuldet hat, ersetzt. Ich helfe Ihnen gern auch bei der Ermittlung der regulierungsbereiten Versicherung.

Füllen Sie dazu den nachfolgenden Fragebogen sorgfältig aus und schicken Sie ihn mir von dieser Seite aus oder per Fax unter der Nummer 07231 356000. Gerne können Sie einen persönlichen Termin unter der Rufnummer 07231 356008 vereinbaren. Ich sende Ihnen zur Mandatsannahme eine Vollmacht zu, die Sie unterzeichnet zurückreichen wollen.

Angaben zum Anspruchsteller    
       
Anspruchsteller:    
       
Vor- und Nachname:    
       
Straße und Hausnummer:    
       
PLZ und Ort:    
       
Telefon:    
       
E-Mail-Adresse:    
       
Geburtsdatum:    
       
Bankverbindung:    
       
Kontonummer:    
       
Kontoinhaber:     
       
BLZ:     
       
Bank:    
       
       
Unfallort und Unfallschilderung:    
       
Unfallort:     
       
Unfalldatum:     
       
Unfallschilderung:     
       
       
Ihr Fahrzeug:    
       
Fabrikat und Typ:     
       
Polizeiliches Kennzeichen:     
       
Leistung:     
       
Baujahr:    
       
Kilometerstand:     
       
geschätze Schadenshöhe:     
       
Haftpflichtversicherung:     
       
Teilkaskoversicherung? Ja Nein  Selbstbeteiligung:
       
Vollkaskoversicherung? Ja Nein Selbstbeteiligung: 
       
Besteht Vorsteuerabzugsberechtigung? Ja Nein    
       
Rechtsschutzversicherung? Ja Nein Bei welcher Gesellschaft: 
       
       
Angaben zum Unfallverursacher:    
       
Fahrzeughalter:    
       
Vor- und Nachname:     
       
Straße und Hausnummer:     
       
PLZ und Ort:     
       
       
Fahrer des unfallverursachenden Fahrzeugs:
       
Vor- und Nachname:     
       
Straße und Hausnummer:     
       
PLZ und Ort:     
       
       
Fahrzeug:      
       
Fabrikat und Typ:     
       
Polizeiliches Kennzeichen:     
       
       
Haftpflichtversicherer:    
       
Versicherungsgesellschaft:     
       
Versicherungsnummer:     
       
       
Polizeiliche Unfallaufnahme:    
       
Dienststelle, Tagebuchnummer:     
       
Wer wurde verwarnt?     
       
Zeugen des Unfalls:     
       
Gab es Verletzte?    
       
       
       
Nutzen Sie einen Mietwagen? Ja Nein    
 

Meine Angaben entsprechen der Wahrheit.